ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

ANATOMÍA CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular (ATM), es la articulación formada entre el cóndilo de la mandíbula y el cóndilo temporal que hace posible abrir y cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la cabeza. Se utiliza para hablar, masticar, deglutir, bostezar y en diversas expresiones faciales.

Las ATM se encuentran apoyadas por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos.

Biología del desarrollo de la ATM

Las estructuras primarias que conforman la articulación se establecen en la 14 semana de gestación.

Durante la séptima semana de vida intrauterina, cuando la mandíbula no realiza contacto con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del cráneo.

Cualquier alteración de su desarrollo, determinan una disfunción que traerá consigo malestar, dolor nervioso y muscular, dificultades masticatorias , complicaciones musculares y anquilosis .

En la sexta hasta la octava semana de gestación aparece el primer esbozo de la formación de la mandíbula. Esto ocurre por diferenciación del primer arco faríngeo, el cual, se convierte en dos zonas cartilaginosas que se sitúan en el margen superior y en el margen inferior (cartílago de Meckel), dando como origen a la mandíbula primitiva.

Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una articulación que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le da el nombre de articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana, y puede accionar externa o internamente.

La ATM se origina de dos blastemas, blastema condilar y glenoideo. Interpuesta entre las dos blastemas aparece una capa de tejido mesodérmico que será posteriormente el disco articular.

El proceso que se inicia en la séptima semana de gestación culmina hasta las 21 semanas, cuando la articulación está completamente formada.

HISTOLOGÍA DE LA ATM

La ATM está formada por el cóndilo mandibular, la eminencia articular y la fosa articular o cavidad glenoidea del temporal; el disco articular, es un disco movible especializado en la acción masticatoria de las piezas articulares; la membrana sinovial, caracteriza la forma de trabajo articular; y la capsula articular , que protege toda estructura osteomuscular y articular .

El cóndilo mandibular es una eminencia ovoidea, cuyo eje mayor se encuentra dirigido hacia arpas y adentro, unida a la rama mandibular mediante el cuello más estrecho , siendo más fino en su parte antero interna , donde se inserta el músculo pterigoideo externo . Sólo la parte anterior hasta la cresta condilar está tapizada por fibrocartílago.

La cavidad glenoidea es una depresión profunda, formando parte del hueso temporal. Se encuentra limitada anteriormente por la eminencia articular y posteriormente por la cresta petrosa y la apófisis vaginal ; por fuera está limitada con la raíz longitudinal de la apófisis cigomática y por dentro , con la espina del esfenoides .Dividida en dos partes por la cisura tímpano escamosa (de Glaser ), siendo solo la anterior articular , recubierta por tejido fibroso .

El menisco divide la ATM en una porción superior y otra inferior, además, crea superficies de manera que hace congruente la articulación, tanto la eminencia articular, como el cóndilo mandibular se relacionan con las respectivas caras del menisco.

Eminencia articular

Es el tubérculo del hueso temporal, formando el límite anterior de la cavidad glenoidea. El cóndilo mandibular y el menisco, se mueven delante de la eminencia articular cuando la apertura bucal es normal, y la subluxación de la ATM.

Menisco interarticular

El menisco, es una placa oval de fibrocartílago que divide la ATM en una mitad superior y otra inferior. En su parte central es más delgada, y en sus márgenes es donde el tejido fibroso es más denso, por lo cual es una zona donde se aplica presión, siendo esta parte a vascular y sin inervación .

El disco se inserta en los bordes laterales rugosos del cóndilo y de las superficies posteriores de la eminencia, esta inserción es independiente de la cápsula, por lo tanto, permite que el menisco se mueva junto con el cóndilo.

El menisco es más blando y se continua con una zona de tejido laxo vascularizado llamado almohadilla retrodiscal. Por delante, el menisco se conecta con la capsula, en el punto donde las fibras del haz superior del musculo pterigoideo externo se inserta a través de la capsula, en su borde anterior.

El menisco estabiliza al cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y la cavidad glenoidea , actuando también , como amortiguador de presiones , ayuda a evitar el desgaste que se produce en los movimientos de translación, rotación y deslizamiento , de las superficies articulares de la ATM. El menisco regula los movimientos condilares, porque las partes anterior y posterior contienen terminaciones nerviosas libres llamadas corpúsculos de Ruffini, los cuales son sensibles al dolor, otra función importante del menisco es la de lubricar a la ATM.

 Normalmente, el menisco se mueve hacia delante, en armonía con el cóndilo.

Capsula articular

Es una capsula fibrosa que está insertada en el temporal, en la parte media y lateral de la cavidad glenoidea llegando hasta la eminencia articular, y en la mandíbula, a nivel del cuello del cóndilo. La capsula es laxa en su parte anterior media y posterior, pero está forzada lateralmente por el ligamento temporomandibular,  el cual, la tensa.

La capsula sinovial tapiza la capsula de la ATM, y los bordes del menisco y es abundante en los sectores vascularizados e invernados de la superficie superior e inferior de la almohadilla retro discal. Las regiones que soportan presión en la articulación no están cubiertas por sinovial; como el vientre posterior de la eminencia articular, las superficies articulares del cóndilo y las áreas del menisco que soportan presión.

LIGAMENTO DE LA ATM

-Ligamento temporomandibular: Es el medio de unión mas importante y se dispone por fuera de la capsula fibrosa. Se considera como ligamento colateral, mantiene un estado intermedio entre tenso y relajado, por lo que este ligamento no restringe el movimiento de la atm, dando estabilidad a la articulación.

-Ligamento esfenomandibular: Es una banda de tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la mandíbula por su parte interna.

-ligamento estilomandibular: Es una banda fibrosa que une la apófisis estiloides del temporal con la mandíbula.

Los dos últimos ligamentos son considerados accesorios por naturaleza, que ya no tienen función aparente ni influencia sobre la ATM.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES DE LA ATM

Esta articulación es sinovial bicondílea, pero se comporta como una articulación de encaje reciproco. Un movimiento como la apertura bucal implica que el cóndilo salga de la cavidad articular relacionándose con la eminencia articular. El menisco es fundamental en el movimiento de la articulación, ya que divide la articulación en dos compartimientos:

·         Suprameniscal o temporal

·         Inframeniscal o mandibular

Cada superficie que compone la ATM tiene un papel en el movimiento de la articulación: La vertiente posterior de la eminencia articular regula el angulo de desplazamiento de la mandíbula. Cuando la mandíbula se mueve hacia adelante, los incisivos inferiores chocan con la cara posterior de los incisivos superiores para continuar el movimiento, la mandíbula debe desplazarse hacia abajo y adelante con una cierta inclinación. Esta inclinación es llamada guía incisiva.

Según señala Martín Granizo, el ser humano puede realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o diducción, protrusión o retrusión mandibular. Es una articulación simétrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis).

 Durante la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor transversal (eje de bisagra), permitiendo a este una apertura de unos 25mm, después se produce una traslación condilar hacia adelante, acompañado por el menisco articular y es responsable de la apertura hasta los 45mm. Ademas, el cóndilo sufre un movimiento de descenso debido a la inclinación de la fosa articular. A partir de esta apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo la protruberancia articular.

El músculo pterigoideo externo tiene dos fascículos que funcionan de manera independiente:

• ·         El inferior durante la apertura,  protrusión y lateralidad
• ·         El superior es activo durante el cierre bucal y la elevación mandibular.

El musculo temporal participa en el cierre y retrusión. El masetero tiene dos fascículos:

• ·         Profundo: interviene en el cierre, retrusion y lateralidad contrayéndose unilateralmente
• ·         Superficial: participa en la protrusión, cierre y la lateralidad en el lado contrario al profundo.

El pterigoideo medial es similar al masetero. Los movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de un eje vertical que pasa por un cóndilo. El del lado hacia el cual se desplaza el mentón llamado cóndilo rotacional o activo y el contra lateral que es llamado de translación, o trabajo o balance. Estos movimientos de producen en el espacio articular inferior.

El promedio de las medidas del disco articular de la ATM en el diámetro posterior (DAP), diámetro transversal (DT), espesor de la zona anterior (EZA), espesor  de la zona medial (EZM), y el espesor de la zona posterior (EZP) en el adulto, el promedio de las medidas del disco corresponden en el DAP a 14,46 mm, en el DT a 20.08 mm, en el EZA es de 2,39mm, el EZM es de 1,60mm y el EZP es de 3.29mm

CONSIDERACIONES SEMIOLOGICAS

Se debe realizar una adecuada anamnesis del paciente donde todos los síntomas que le quejan y se completa la historia clínica con una exhaustiva inspección morfofuncional, analizando las características morfológicas y funcionales de la boca del paciente para descubrir la causa que ha producido la disfunción cóndilo mandibular.

PATOLOGIA DE LA ATM

La patología de la ATM es similar a la de cualquier articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias que afectan al 25-50% de la población, puede encontrarse patología relacionada con el disco como el síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.

Un aspecto fundamental es que la ATM se deteriora mucho mas rápido que otras articulaciones ya que a los 30 años inicia su declive.

Fundamentalmente la patología relacionada con problemas funcionales de la ATM afecta necesariamente los músculos que mueven la mandíbula. A menudo la causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones que se reflejan a través de los nervios que inervan la zona facial produciendo un malestar reflejo de tipo sensitivo. Es así como podemos encontrar luxaciones, artrosis, anquilosis y fracturas entre otras.

Con la introducción de métodos de diagnostico como la resonancia magnética, tomografía computarizada y la gammagrafía ósea se ha mejorado la capacidad diagnostica de la patología articular. A su vez, el manejo terapéutico de la patología de la ATM se ha convertido en multidisciplinar.

CONCLUSIONES

El estudio de la anatomía de la ATM nos permite analizar una de las mas complejas articulaciones del cuerpo con un funcionamiento que depende una sofisticada interacción entre los sistemas óseos, muscular y nervioso.

La disfunción de la ATM puede aparecer en cualquier momento de la vida, puesto que a los 2 años se halla en proceso de formación, hasta los 13-14 años se halla en proceso de crecimiento y formación, hasta los 25-29 continua creciendo y después, inicia su deterioro antes que cualquiera otra de las articulaciones del cuerpo.