ANATOMÍA
CLÍNICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
INTRODUCCIÓN
La articulación
temporomandibular (ATM), es la articulación formada entre el cóndilo de la
mandíbula y el cóndilo temporal que hace posible abrir y cerrar la boca; está
ubicada delante de la oreja y a cada lado de la cabeza. Se utiliza para hablar,
masticar, deglutir, bostezar y en diversas expresiones faciales.
Las ATM se encuentran
apoyadas por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos.
Biología del desarrollo de la ATM
Las
estructuras primarias que conforman la articulación se establecen en la 14
semana de gestación.
Durante la
séptima semana de vida intrauterina, cuando la mandíbula no realiza contacto
con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos
que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del
cráneo.
Cualquier
alteración de su desarrollo, determinan una disfunción que traerá consigo
malestar, dolor nervioso y muscular, dificultades masticatorias ,
complicaciones musculares y anquilosis .
En la sexta
hasta la octava semana de gestación aparece el primer esbozo de la formación de
la mandíbula. Esto ocurre por diferenciación del primer arco faríngeo, el cual,
se convierte en dos zonas cartilaginosas que se sitúan en el margen superior y
en el margen inferior (cartílago de Meckel), dando como origen a la mandíbula primitiva.
Las
extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una
articulación que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula.
A esta articulación se le da el nombre de articulación cuadrado articular
primitiva o meckeliana, y puede accionar externa o internamente.
La ATM se
origina de dos blastemas, blastema condilar y glenoideo. Interpuesta entre las
dos blastemas aparece una capa de tejido mesodérmico que será posteriormente el
disco articular.
El proceso que se inicia en la
séptima semana de gestación culmina hasta las 21 semanas, cuando la
articulación está completamente formada.
HISTOLOGÍA DE LA ATM
La ATM está
formada por el cóndilo mandibular, la eminencia articular y la fosa articular o
cavidad glenoidea del temporal; el disco articular, es un disco movible
especializado en la acción masticatoria de las piezas articulares; la membrana
sinovial, caracteriza la forma de trabajo articular; y la capsula articular ,
que protege toda estructura osteomuscular y articular .
El cóndilo
mandibular es una eminencia ovoidea, cuyo eje mayor se encuentra dirigido hacia
arpas y adentro, unida a la rama mandibular mediante el cuello más estrecho ,
siendo más fino en su parte antero interna , donde se inserta el músculo
pterigoideo externo . Sólo la parte anterior hasta la cresta condilar está
tapizada por fibrocartílago.
La cavidad
glenoidea es una depresión profunda, formando parte del hueso temporal. Se
encuentra limitada anteriormente por la eminencia articular y posteriormente
por la cresta petrosa y la apófisis vaginal ; por fuera está limitada con la
raíz longitudinal de la apófisis cigomática y por dentro , con la espina del
esfenoides .Dividida en dos partes por la cisura tímpano escamosa (de Glaser ),
siendo solo la anterior articular , recubierta por tejido fibroso .
El menisco
divide la ATM en una porción superior y otra inferior, además, crea superficies
de manera que hace congruente la articulación, tanto la eminencia articular,
como el cóndilo mandibular se relacionan con las respectivas caras del menisco.
Eminencia articular
Es el
tubérculo del hueso temporal, formando el límite anterior de la cavidad glenoidea.
El cóndilo mandibular y el menisco, se mueven delante de la eminencia articular
cuando la apertura bucal es normal, y la subluxación de la ATM.
Menisco interarticular
El menisco,
es una placa oval de fibrocartílago que divide la ATM en una mitad superior y
otra inferior. En su parte central es más delgada, y en sus márgenes es donde
el tejido fibroso es más denso, por lo cual es una zona donde se aplica presión,
siendo esta parte a vascular y sin inervación .
El disco se
inserta en los bordes laterales rugosos del cóndilo y de las superficies
posteriores de la eminencia, esta inserción es independiente de la cápsula, por
lo tanto, permite que el menisco se mueva junto con el cóndilo.
El menisco
es más blando y se continua con una zona de tejido laxo vascularizado llamado
almohadilla retrodiscal. Por delante, el menisco se conecta con la capsula, en
el punto donde las fibras del haz superior del musculo pterigoideo externo se
inserta a través de la capsula, en su borde anterior.
El menisco estabiliza
al cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y la
cavidad glenoidea , actuando también , como amortiguador de presiones , ayuda a
evitar el desgaste que se produce en los movimientos de translación, rotación y
deslizamiento , de las superficies articulares de la ATM. El menisco regula los
movimientos condilares, porque las partes anterior y posterior contienen
terminaciones nerviosas libres llamadas corpúsculos de Ruffini, los cuales son
sensibles al dolor, otra función importante del menisco es la de lubricar a la
ATM.
Normalmente,
el menisco se mueve hacia delante, en armonía con el cóndilo.
Capsula articular
Es una
capsula fibrosa que está insertada en el temporal, en la parte media y lateral
de la cavidad glenoidea llegando hasta la eminencia articular, y en la mandíbula,
a nivel del cuello del cóndilo. La capsula es laxa en su parte anterior media y
posterior, pero está forzada lateralmente por el ligamento temporomandibular, el cual, la tensa.
La capsula
sinovial tapiza la capsula de la ATM, y los bordes del menisco y es abundante
en los sectores vascularizados e invernados de la superficie superior e
inferior de la almohadilla retro discal. Las regiones que soportan presión en
la articulación no están cubiertas por sinovial; como el vientre posterior de
la eminencia articular, las superficies articulares del cóndilo y las áreas del
menisco que soportan presión.
LIGAMENTO DE LA ATM
-Ligamento temporomandibular: Es el medio de unión
mas importante y se dispone por fuera de la capsula fibrosa. Se considera como
ligamento colateral, mantiene un estado intermedio entre tenso y relajado, por
lo que este ligamento no restringe el movimiento de la atm, dando estabilidad a
la articulación.
-Ligamento esfenomandibular: Es una banda de
tejido fibroso que une las apófisis pterigoides del esfenoides con la mandíbula
por su parte interna.
-ligamento estilomandibular: Es una banda fibrosa
que une la apófisis estiloides del temporal con la mandíbula.
Los dos últimos ligamentos son considerados
accesorios por naturaleza, que ya no tienen función aparente ni influencia
sobre la ATM.
CONSIDERACIONES FUNCIONALES DE LA ATM
Esta articulación es sinovial bicondílea,
pero se comporta como una articulación de encaje reciproco. Un movimiento como
la apertura bucal implica que el cóndilo salga de la cavidad articular relacionándose
con la eminencia articular. El menisco es fundamental en el movimiento de la articulación,
ya que divide la articulación en dos compartimientos:
·
Suprameniscal o temporal
·
Inframeniscal o mandibular
Cada superficie que compone la ATM tiene un
papel en el movimiento de la articulación: La vertiente posterior de la
eminencia articular regula el angulo de desplazamiento de la mandíbula. Cuando
la mandíbula se mueve hacia adelante, los incisivos inferiores chocan con la
cara posterior de los incisivos superiores para continuar el movimiento, la mandíbula
debe desplazarse hacia abajo y adelante con una cierta inclinación. Esta inclinación
es llamada guía incisiva.
Según señala Martín Granizo, el ser humano
puede realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o diducción, protrusión
o retrusión mandibular. Es una articulación simétrica con dos grados de
libertad de movimiento (diartrosis).
Durante la cavidad oral se realiza un
movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor transversal (eje de
bisagra), permitiendo a este una apertura de unos 25mm, después se produce una traslación
condilar hacia adelante, acompañado por el menisco articular y es responsable
de la apertura hasta los 45mm. Ademas, el cóndilo sufre un movimiento de
descenso debido a la inclinación de la fosa articular. A partir de esta
apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo la protruberancia articular.
El músculo pterigoideo externo tiene dos
fascículos que funcionan de manera independiente:
- ·
El inferior durante la apertura, protrusión y lateralidad
- ·
El superior es activo durante el cierre bucal
y la elevación mandibular.
El musculo temporal participa en el cierre y retrusión.
El masetero tiene dos fascículos:
- ·
Profundo: interviene en el cierre, retrusion
y lateralidad contrayéndose unilateralmente
- ·
Superficial: participa en la protrusión,
cierre y la lateralidad en el lado contrario al profundo.
El pterigoideo medial es similar al masetero.
Los movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de un eje
vertical que pasa por un cóndilo. El del lado hacia el cual se desplaza el mentón
llamado cóndilo rotacional o activo y el contra lateral que es llamado de translación,
o trabajo o balance. Estos movimientos de producen en el espacio articular
inferior.
El promedio de las medidas del disco
articular de la ATM en el diámetro posterior (DAP), diámetro transversal (DT),
espesor de la zona anterior (EZA), espesor de la zona medial (EZM), y el espesor de la
zona posterior (EZP) en el adulto, el promedio de las medidas del disco
corresponden en el DAP a 14,46 mm, en el DT a 20.08 mm, en el EZA es de 2,39mm,
el EZM es de 1,60mm y el EZP es de 3.29mm
CONSIDERACIONES SEMIOLOGICAS
Se debe realizar una adecuada anamnesis del
paciente donde todos los síntomas que le quejan y se completa la historia clínica
con una exhaustiva inspección morfofuncional, analizando las características morfológicas
y funcionales de la boca del paciente para descubrir la causa que ha producido
la disfunción cóndilo mandibular.
PATOLOGIA DE LA ATM
La patología de la ATM es similar a la de
cualquier articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del
desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias que afectan al 25-50% de la población,
puede encontrarse patología relacionada con el disco como el síndrome de disfunción
temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.
Un aspecto fundamental es que la ATM se
deteriora mucho mas rápido que otras articulaciones ya que a los 30 años inicia
su declive.
Fundamentalmente la patología relacionada con
problemas funcionales de la ATM afecta necesariamente los músculos que mueven
la mandíbula. A menudo la causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión
muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones que se reflejan a través
de los nervios que inervan la zona facial produciendo un malestar reflejo de
tipo sensitivo. Es así como podemos encontrar luxaciones, artrosis, anquilosis
y fracturas entre otras.
Con la introducción de métodos de diagnostico
como la resonancia magnética, tomografía computarizada y la gammagrafía ósea se
ha mejorado la capacidad diagnostica de la patología articular. A su vez, el
manejo terapéutico de la patología de la ATM se ha convertido en
multidisciplinar.
CONCLUSIONES
El estudio de la anatomía de la ATM nos
permite analizar una de las mas complejas articulaciones del cuerpo con un
funcionamiento que depende una sofisticada interacción entre los sistemas óseos,
muscular y nervioso.
La disfunción de la ATM puede aparecer en
cualquier momento de la vida, puesto que a los 2 años se halla en proceso de formación,
hasta los 13-14 años se halla en proceso de crecimiento y formación, hasta los
25-29 continua creciendo y después, inicia su deterioro antes que cualquiera
otra de las articulaciones del cuerpo.
